info@ademwinst.nl | +31 53 209 6006

User

Particulier
Sporters
Professionals
InCompany
Blog
Meer

Particulier
Sporters
Professionals
InCompany
Blog
Meer

Afspraak maken

Intake Formulier

Naam *

E-mailadresAls je je inzending per mail wilt ontvangen

Algemene vragen

Welke diagnose heb je gekregen?

Voel je je ziek?JaNee

Heb je koorts?JaNee

Ben je onlangs meer dan 5 kilo aangekomen?JaNee

Of juist afgevallen?JaNee

Ben je moe?JaNee

Vragen over je pijnklachten

1. Waar heb je pijnklachten?NekLage rugBorstkasPolsen en handen / vingersEnkels en voeten / tenenSchoudersHeupen en knieën

2a. Hoe lang bestaat de pijn al? *Een aantal dagenEen aantal wekenEen aantal jaren

2b. Hoe is het verloop van de pijn? *Constant aanwezigWisselendToenemendAfnemend

2c. De pijn wordt erger door: *BelastingKoud en vochtig weerqSpanningenAnders..

2d. De pijn wordt minder door: *RustWarmteOntspanningAdemoefeningen

3. Ik heb regelmatig last vanGevoelige en / of dove huidDroge ogen en / of mondVerkleuring van handen bij kouPsoriasis (huidziekte)HoofdpijnBuikpijnSlecht slapenStressConcentratiestoornissenGeheugenstoornissenDepressiviteitHypermobiliteit (zeer lenig zijn)

4a. Ben je ‘s morgens bij het opstaan stijf? *JaNeeSoms

4b. Heb je één of meer erg dikke, warme en/of rode gewrichten (gehad)? *JaNeeSoms

4c. Heb je familie die reumatoïde artritis / artritis psoriatica / Bechterew / SLE / psoriasis / artrose heeft? *JaNeeWeet ik niet zeker

4d. Is er een andere familiaire aanleg? Ja, namelijk

5a. Heb je pijnstillers of ontstekingsremmers gebruikt? *JaNee

5a+ Zo ja, heeft dit de klachten verminderd? *JaNee

5b. Heb je fysiotherapie gehad? *JaNee

5b+ Zo ja, heeft dit de klachten verminderd? *JaNee

5c. Heb je alternatieve behandelingen gehad? (zoals homeopathie of accupunctuur?) *JaNee

5c+ Zo ja, heeft dit de klachten verminderd? *JaNee

6a. Wordt je in je dagelijkse bezigheden beperkt door je klachten? *JaNee

6b. Wat zijn je dagelijkse bezigheden of werkzaamheden en hoeveel uur per dag of week voer je die uit?

6b. Heb je hobby’s of beoefen je een sport?

6d. Heb je klachten die niet genoemd zijn op deze lijst?

6e. Heb je een ziekte, diagnose of aandoening?

6f. Gebruik je medicijnen? Zo ja, waarvoor?

6g. Heb je een nektrauma gehad?

6h. Heb je een hersenschudding gehad?

6i. Heb je niet aangeboren hersenletsel?

6i. Wat zijn je eerdere behandelingen geweest?

In hoeverre heb je last van onderstaande symptomen?

Drukgevoel op het hoofd / Haarwortelpijn? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Spierpijn en/of -stijfheid? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Gewrichtspijn en/of -stijfheid? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Gevoelige huid? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Vocht vasthouden? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Hoofdpijn? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Aura migraine? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Duizeligheid? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Oorsuizen? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Wazig zien? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Droge ogen? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Concentratiestoornissen? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Geheugenstoornissen? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Licht intolerantie? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Geluid intolerantie?012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Verstoorde slaap? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Stemmingswisselingen / -verlies? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Niet-verbonden gevoel? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Moeheid? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Buikpijn? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Beperkingen dagelijks leven? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Hersenmist / brainfog? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Koude? *012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Machteloosheid?012345678910niet van toepassing0=geen klachten 10=veel klachten

Mogen we je inzending gebruiken voor (geanonimiseerd) wetenschappelijk onderzoek?JaNee

contactgegevens

Ademwinst BV
Steven Zwerink
Weleweg 116
7548 BC Enschede

Tel: +31 53 209 6006

Email: info@ademwinst.nl
KvK: 72546808
BTW: NL001948170B69

Linkedin Youtube

BELANGRIJK!

De informatie op deze site is geen medisch advies. Ademwinst is opgericht met als doel het verstrekken van belangrijke informatie over ademhalen en oefeningen ter verbetering hiervan. Beter ademen kan veel voordelen opleveren maar doe de oefeningen bij gezondheidsklachten altijd in overleg met een arts en doe ze nooit voor de eerste keer alleen.

Nieuwsbrief

Voornaam *

E-mailadres *

*Schrijf je in en volg mij via email (ik ben niet meer actief op sociale media). Ontvang af en toe een inspirerende adem-update én €50,- korting op de online training ‘De verborgen kracht van je Ademhaling’